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銀座院
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時間 選択する 何時でも可 11時~13時 13時~16時 16時~18時 18時~20時
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【ご注意ください】
学割
乗り換え割
ペア割
使用しない
※ゴリラクリニックで予約されること、 氏名・年齢・お電話番号の情報をゴリラクリニックに伝えることを 事前にご同伴者さまにお伝えください。 ※このご予約を以てご同伴者さまの 予約意思の確定とさせていただきますことをご確認ください。
【ご同伴者さまのお名前】
【ご同伴者さまのフリガナ】
【ご同伴者さまの年齢】
【ご同伴者さまの電話番号】
【ご同伴者さまのお悩みの個所】
【ご同伴者さまのご希望のプラン】
【ご同伴者さまのお支払い方法】
ー必ずお読みくださいー
禁忌事項
下記に該当する場合、治療を実施することができません。
■施術ができない方
■特定の背景を有する患者に関する注意
該当する場合には、適応の可否を慎重に検討する必要があり、場合によっては、治療をお断りすることがございます。
上記を確認の上、施術の際の注意事項に同意いただけましたか?
必ずお読みください。
個人情報保護方針
1. 利用目的について
当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。
以上の目的以外で患者様及び利用者様の情報を利用する場合、患者様及び利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。
2. 個人情報の管理について
3. 個人情報の取扱いの外部委託について
当院は、個人情報取扱い業務の一部又は全てを外部委託することがあります。委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。
4. 個人情報の第三者提供について
患者様及び利用者様の個人情報は、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。
5. 患者様、利用者様の権利
当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。
【開示等の手続き方法】
【個人情報相談窓口】
医療法人社団十二会 個人情報保護管理者 北原雅之 住所:〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F 電話:0120-987-118