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【ご注意ください】

  1. 1)現在、多くのお問い合わせを頂いており、当日~2日後のご予約は、お電話のみの受付となります。お急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いたします。
    電話番号:{{ gorillaTelNo }}お電話はこちら
  2. 2)ご予約希望日時については、ご希望に添えない場合もございます。現在の予約状況を確認させて頂き、順次画定のご連絡をさせて頂きますので予めご了承ください。
お悩みの箇所 必須
ご希望のプラン 必須
ご希望のお支払い方法 必須
  • ※分割払いでのお支払いは、当日施術を行うことができません。
  • ※お支払い方法は状況に応じ、来院時に変更することができます。
ゴリラ割 必須

メルマガ割
ペア割
ご同伴者さま情報
必須

※ゴリラクリニックで予約されること、
氏名・年齢・お電話番号の情報をゴリラクリニックに伝えることを
事前にご同伴者さまにお伝えください。

※このご予約を以てご同伴者さまの
予約意思の確定とさせていただきますことをご確認ください。

【ご同伴者さまのお名前】

【ご同伴者さまのフリガナ】

【ご同伴者さまの年齢】

【ご同伴者さまの電話番号】

【ご同伴者さまのお悩みの個所】

【ご同伴者さまのご希望のプラン】

【ご同伴者さまのお支払い方法】

お悩み・ご相談
確認事項 必須

ー必ずお読みくださいー

禁忌事項

下記に該当する場合、治療を実施することができません。

■施術ができない方

  • ・てんかん
  • ・ケロイド体質
  • ・ペースメーカーを挿入している
  • ・金の糸を入れている
  • ・関節リウマチの治療歴がある
  • ・感染症(HIV・B型肝炎・C型肝炎・梅毒)
  • ・頬の脂肪が極端に落ちない方
  • ・3日以内に(グリコール酸ピーリング・サリチル酸ピーリング・トレチノイン)を含有する外用薬をご使用の方

■特定の背景を有する患者に関する注意

該当する場合には、適応の可否を慎重に検討する必要があり、場合によっては、治療をお断りすることがございます。

  • ・出血性疾患を伴う病気
  • ・抗凝固薬
  • ・抗血小板薬内服中
  • ・体内にプレート等の金属(インプラント含む)が入っている
  • ・日光過敏症
  • ・治療希望部位にタトゥーやアートメイクをしている
  • ・糖尿病・アレルギー体質
  • ・日焼けしている
  • ・アスピリン喘息がある
  • ・1ヶ月以内に他院での治療歴がある

上記を確認の上、
施術の際の注意事項に同意いただけましたか?

必ずお読みください。

個人情報保護方針

1. 利用目的について

当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。

  1. ① ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため
  2. ② 患者様及び利用者様に対する適切な医療サービスの提供のため
  3. ③ サービスの利用に伴う連絡・メールマガジン・各種お知らせなどの配信・送付のため
  4. ④ キャンペーン・アンケート・モニター・取材等の実施のため
  5. ⑤ サービスに関するご意見・お問合せ内容の確認・回答のため
  6. ⑥ 医療記録等の作成・管理、会計・経理業務その他のクリニック事務・管理を適切に行うため
  7. ⑦ 法令・行政上の業務への対応のため
  8. ⑧ 個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため

以上の目的以外で患者様及び利用者様の情報を利用する場合、患者様及び利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。

2. 個人情報の管理について

  1. (1)情報の正確性の確保
    患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。
  2. (2)安全管理措置
    当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、 それに基づいた取扱いを徹底しています。
  3. (3)従業者の監督
    当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。
  4. (4)委託先の監督
    個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。詳しくは「3.個人情報の取扱いの外部委託について」をご確認ください。
  5. (5)保存期間と廃棄
    患者様及び利用者様からご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。

3. 個人情報の取扱いの外部委託について

当院は、個人情報取扱い業務の一部又は全てを外部委託することがあります。委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。

  1. ① 守秘義務の遵守
  2. ② 受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況

4. 個人情報の第三者提供について

患者様及び利用者様の個人情報は、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。

  1. ① 医療の提供のため、他の医療機関及び検査機関と連携を図ること
  2. ② 医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること
  3. ③ 医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること
  4. ④ 患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと
  5. ⑤ 医師賠償責任保険などにかかる、他の医療機関、保険会社等への相談又は届出のため

5. 患者様、利用者様の権利

当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。

【開示等の手続き方法】

  1. ① 下記個人情報相談窓口まで電話又はメールでお問い合わせください。
  2. ② 郵送にて申請書をお送りしますので、申請書に必要事項をご記入の上、身分証のコピーを欠き個人情報相談窓口までご郵送ください。
  3. ③ 手数料500円を申請書書式とともにご案内した銀行預金口座までお振込みください。

【個人情報相談窓口】

医療法人社団十二会 個人情報保護管理者 北原雅之
住所:〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F
電話:0120-987-118

上記を確認の上、
施術の際の注意事項に同意いただけましたか?